北京普惠健康保上線 打通醫保個人賬戶通道

近日，北京市城市定制型商業醫療保險——“北京普惠健康保”在上線滿月之際正式開通醫保個人賬戶支付渠道，醫保內費用一站式理賠結算功能上線，進一步打通醫保個人賬戶通道。可實現參保人員不但可以使用個人醫保賬戶余額直接繳納保費，還可用自己的個賬余額為父母、子女、配偶等直系親屬投保，實現醫保個賬家庭共濟。截至目前，參保人數已突破140萬人，可見受歡迎程度之高。

自百萬醫療險獲得快速擴張以來，商業醫療保險向下層市場拓展的趨勢日益明確，城市普惠健康險的發展便是這一趨勢下的產物。近年來，城市定制型商業醫療保險業務(下稱“惠民保”)在全國各地陸續推進，成為保險市場上大火的產品類型。

那么，“普惠型保險”有哪些特點?為何會在多地“開花”?從長遠來看，發展還存在哪些問題?惠民保多地“開花”

隨著經濟社會發展，國民的健康意識和風險管理意識不斷提高。去年以來，全國各地相繼推出了一批類似補充醫療保險產品，大多由地方政府部門與商業保險公司合作。

今年3月，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險，商業健康保險共同發展的醫療保障制度體系。之后，全國各地對這一產品的探索達到一個小高潮。在基本醫療保險、大病保險、商業保險之外，一個新興的醫療支付方正冉冉升起。

目前已有包括北京、上海、河南、廣東、湖南、安徽等23個省份82個地區179個地市推出了“惠民保”，已累計覆蓋逾5000萬參保人，保費超50億元。同時，借力政策東風和廣闊市場需求，機構爭相入局，其中既有巨頭險企參與，也有中小型險企以及互聯網保險公司的身影，甚至出現同一城市多款“惠民保”產品競爭的現象。

隨著“惠民保”在各地遍地開花式發展，監管部門也對此業務規范提出更高要求。今年6月，銀保監會辦公廳下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍。

具體來看，這類保險在設計上也處處體現了普惠性特點：

首先是參保門檻低。“普惠型保險”突破了傳統商業保險的諸多限制，不限制年齡戶籍，不要求既往健康狀況，保費標準也能為大多數人承受。其次是保障上限高。相對于低保費，“普惠型保險”的最高賠付上限大多在百萬元之上。最后是覆蓋范圍廣。對很多參保人來說，一旦罹患疾病，保險能否覆蓋更多有效的藥物，關乎著保險產品的“成色”。目前，大部分普惠型保險在合同中明確列出了可報銷的藥物。

作為社會保險和商業保險融合發展的一個重要范本，由于價格低廉、投保條件寬松，“惠民保”也成為很多市民購買的第一份商業醫療保險。

各地為何紛紛試水

據了解，普惠型保險最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府首推、平安養老險承保的深圳市重特大疾病補充醫療保險項目開始運行，成為全國范圍內首家試點城市定制型商業醫療保險的城市和項目。截至去年，參保人數已達780萬人，覆蓋深圳一半以上的基本醫保參保人，理賠受益人數超10萬，成為防止群眾因病致貧、因病返貧的重要保障。

個人醫療支出比例過高，是造成“看病貴”這一普遍觀感的重要原因，也是中國醫療衛生發展過程中的問題之一。以2016年的衛生支出數據來看，在中國，個人需要承擔35.9%，而這一數字在德國、法國僅為12.4%、9.8%。

找到支付方，才能解決“看病貴”的問題。在商業健康險發展緩慢的背景下，由政府組織、商保承辦的普惠險，成了一種介于商業健康險和基本醫療保險、大病保險之間的創新產品形式。

那么，這個支付方承擔什么樣的角色?從一個極端案例中能看得很直觀：

深圳某位市民，因菌血癥、急性膽源性胰腺炎于2020年7月3日在香港大學深圳醫院住院治療，2021年2月23日出院，共計235天，總醫療費用為455萬多元，其中醫保報銷近277萬元，醫保目錄外的個人自費費用為近13.6萬元，醫保目錄內的個人自付費用約為165萬元，最后深圳的重特大疾病補充醫療保險報銷賠付了近115萬元。總共455萬元的醫療費用，醫保支付61%，普惠險支付25%，個人自付14%。雖然60多萬元仍然不是小數目，但相比170多萬元，家庭負擔還是大大減輕了。

支付方的增加、支付能力的提高，對患者來說，是有機會用上相對更貴但更有效的治療方式或創新藥品，同時又避免因病致貧，而對于醫療、醫藥方，特別是未能進入醫保的藥企，則意味著更大的市場空間。

可持續發展是關鍵

從目前各地普惠險的設計方案來看，產品組合大致相同，包括醫保目錄內門診住院自費報銷、目錄外門診住院自費報銷以及目錄外的新特藥報銷(未必三項全有)。不同之處在于產品的定價、免賠額和報銷比例的設定、新特藥品種的選擇以及是否包含既往病史。

山東省保險行業協會副秘書長肖寧表示，近年來，社會公眾的保險意識有了極大提高，保險行業發展現階段的主要矛盾是保險產品供給和服務與社會公眾保障需求不對等的矛盾，保險產品還有很多覆蓋不了的需求，普惠保險發展是一種非常有益的探索。

平安養老保險股份有限公司普惠型保險相關負責人表示，普惠型保險的設計初衷是以商業保險助力地方多層次醫療保障體系建設，減輕重特疾病人群的醫療費用。與傳統的商業保險和國家的社會保險相比，其特點體現在兩方面:

一是根據當地醫保政策，提供定制化的產品保障方案，彌補當地居民醫療保障缺口;

二是根據城市人口結構及地域特點，推出適用不同城市的產品。

對外經濟貿易大學健康保險與衛生經濟學研究中心教授于保榮表示，普惠型保險本質上是商業保險，是不同于社會保險的產品，其可持續性取決于參保人數、保費高低、福利包大小、受益范圍和受益程度的高低。目前，我國大多數普惠健康險產品剛投入市場，無論是醫保部門、監管部門還是商業保險公司，都應該找準自己的定位，厘清界限，明確責任，使其能真正成為我國多層次醫療保障體系的有效組成部分。

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