工傷索賠申請書范文（工傷索賠申請書） 消息

1、工傷索賠申請書申請人：XXX，男，漢族，X年X月X日出生身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXXXXX住址：XXXXXXXX電話：XXXXXXXXXX被申請人：XXX地址：XXXXXXXX法定代表人：XXX電話：XXXXXXXXXX仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。

2、工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：工傷鑒定費用為：XXXX元2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元3、一次性就業補助金為：X月*X元/月=X元4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元6、住院護理費為：X天*X元/天=X元7、停工留薪為：X月*X元/月=X元8、交通費：XXXX元9、住宿費：XXXX元10、經濟補償金為：X月*X元/月=X元事實與理由：XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。

3、當天送入XXXXX醫院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。

(資料圖片)

4、出院診斷為：XXXXXXXX。

5、XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

6、XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

7、綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

8、此致XX市勞動仲裁委員會申請人：XXXX年XX月XX日擴展資料：申請工傷要帶的資料：由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。

9、特殊情況下，職工可直接申請;2、提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;3、勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;4、對符合條件的，統一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;5、勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑒定資格的醫生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發給等級證明書。

10、勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業和被鑒定的職工;7、職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以向當地勞動鑒定委員會辦公室申請復查;對復查結論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。

11、復查鑒定最終結論由省級勞動鑒定機構作出。

12、工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發生爭議的，按照勞動爭議的有關規定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經辦機構發生爭議的，按照行政復議和行政訴訟的有關法律、法規辦理。

13、參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

14、遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

15、工傷索賠申請書范本：申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生身份證號：×××××××××××××××工作單位：××××××××××××住址：××××××××××××電話：××××××××被申請人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××電話：××××××××仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。

16、工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：工傷鑒定費用為：2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元3、一次性就業補助金為：×月＊×元／月＝×元4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元8、交通費：9、住宿費：10、經濟補償金為：×月＊×元／月＝×元事實與理由：×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。

17、當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。

18、出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

19、×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

20、×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

21、綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

22、此致市勞動仲裁委員會申請人：年　月　日工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負責人的姓名等。

23、同時還需要寫明申請勞動仲裁的理由原因。

24、最后是掌握的證據有哪些，證據來源的說說明等。

25、擴展資料：填寫工傷賠償申請書應該注意事項：填寫工傷賠償申請書時應該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業沒有為職工購買工傷保險的話，就應該由用人單位按照工傷保險的標準向職工支付相應的賠償。

26、所以應該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

27、2、寫清楚單位。

28、比如在工程行業行業中，很多工程都是經過層層轉包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個單位在工作，而在這個時候發生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會對工傷的認定造成不小的麻煩。

29、3、在工傷賠償申請書上面，應該寫明勞動關系，并收集相應的證據，以便勞動保障行政部門進行工傷認定。

30、另外還需要明確工傷導致殘疾的等級，因為工傷賠償的多少，很大程度上是根據殘疾等級來確定的。

31、參考資料來源：人民網—工傷索賠如何進入“快車道”參考資料來源：百度百科—工傷保險條例工傷賠償申請書范文：申請人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx被申請人:xxxxxxx公司法定代表人:xxxx委托代理人：有無都可請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。

32、陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

33、由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

34、此致xxxxxx勞動和社會保障局申請人:xxx二oox年xx月xx日擴展資料：一般工傷賠償標準：(一)醫療費要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

35、2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。

36、3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

37、(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費標準：具體標準由統籌地區人民政府規定2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。

38、3、法律依據：《工傷保險條例》第30條第4款。

39、(三)康復治療費標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

40、2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第6款。

41、3、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。

42、參考資料：百度百科——工傷保險條例出了工傷之后首先應當進行工傷認定。

43、用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請；用人單位未提出工傷認定申請的，工傷職工及其直系親屬、工會組織可以于1年內提出申請。

44、傷情相對穩定后，如果存在殘疾、影響勞動能力的，可以向設區的市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。

45、根據傷殘鑒定的等級，按照法律的規定可申請工傷賠償，具體流程如下：向辦理機構申辦工傷賠償，辦理機構是用人單位至參保所在地區（縣）社保分中心或者個人至各街道、鎮（鄉）社區事務受理服務中心或者各區（縣）社保分中心。

46、符合辦理規定，辦理機構打印《受理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。

47、材料不全且表示可補全材料，辦理機構打印《受理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。

48、不符合辦理規定，辦理機構打印《辦理情況回執》一式二份，辦事人員簽名確認后，與辦理機構各執一份。

49、辦理機構將全部材料復印后退還。

50、法律依據：《工傷保險條例》第十七條?職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

51、遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

52、用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

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關鍵詞： 勞動鑒定 工傷保險 用人單位