醫(yī)保待遇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 體檢、早篩等項目不列入醫(yī)保報銷

醫(yī)療保障待遇清單征求意見一年零四個月之后，目前已進(jìn)入正式出臺的最后階段。這項清單將對包括住院門診起付線、報銷比例等醫(yī)保待遇提出國家的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

進(jìn)入11月以來，國家醫(yī)保局密集回復(fù)了多份要求將醫(yī)保外項目納入醫(yī)保報銷的提案議案。國家醫(yī)保局遵循之前公布的《醫(yī)療保障待遇清單》(征求意見稿)中的原則，對應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生資金負(fù)擔(dān)的或是健身體檢等項目，都做出明確的否定答復(fù)。

醫(yī)療保障待遇清單將界定政府醫(yī)療保障的責(zé)任邊界，以實現(xiàn)保障水平的公平適度。在實現(xiàn)全國醫(yī)療保障水平一體化的同時，也將引導(dǎo)地方和群眾實現(xiàn)合理穩(wěn)定的預(yù)期。

制定國家醫(yī)保待遇清單是自國家醫(yī)保局成立以來的一項重要工作，已寫入了我國醫(yī)保改革的綱領(lǐng)性文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中。此前受到疫情影響，這項改革有所擱置，據(jù)第一財經(jīng)了解，目前國家醫(yī)保局正在緊鑼密鼓地推進(jìn)醫(yī)保待遇清單出臺。

國務(wù)院也在為這項改革加碼。11月6日召開的國務(wù)院常務(wù)會議提出，在國家基本公共服務(wù)清單基礎(chǔ)上，結(jié)合實際探索建立民生支出清單管理制度，先行在教育、醫(yī)保領(lǐng)域試點并逐步擴(kuò)大范圍。

體檢、早篩等項目不列入醫(yī)保報銷

去年7月公布的《醫(yī)療保障待遇清單》(征求意見稿)列出了七項醫(yī)保基金不予支付的項目，包括應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，在境外就醫(yī)的，體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢，不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍的等。

就像往年一樣，今年兩會期間仍然有很多委員代表提出了多種多樣的將醫(yī)保外項目列入醫(yī)保報銷的提案議案，比如將農(nóng)村體檢、慢性病早期篩查等費用納入醫(yī)保。

國家醫(yī)保局對于這些提案議案都給予了否定的答復(fù)，主要的依據(jù)是《中華人民共和國社會保險法》第三十條明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，故體檢等項目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決。

按照我國目前的制度安排來看，主要通過公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步解決疾病預(yù)防控制、健康教育等問題，通過基本醫(yī)保體系逐步提高疾病治療保障水平通過大力發(fā)展商業(yè)保險滿足不同人群的不同健康需求。

對于一些地方代表提出要將地方特色中藥納入醫(yī)保目錄，國家醫(yī)保局則強調(diào)醫(yī)保目錄全國統(tǒng)一的重要性。在2019年印發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知中規(guī)定，各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。

癌癥基因檢測、重離子治療等項目則是由于考慮到醫(yī)保基金的承受力有限而難以納入。國家醫(yī)保局稱，基本醫(yī)療保險籌資水平特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，2019年人均籌資僅800元左右。當(dāng)前基本醫(yī)療保險制度主要還是立足于為群眾提供基本疾病治療保障。

建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前醫(yī)保存在分散化和碎片化的政策，各地醫(yī)保待遇千差萬別，民眾難以形成統(tǒng)一的醫(yī)保待遇預(yù)期，今年兩會的提案議案也反映出了這些問題。針對當(dāng)前的情況，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要實行醫(yī)療保障待遇清單制度。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經(jīng)采訪時表示，醫(yī)保待遇清單就是全國自上而下對基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助在住院門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，提出了國家的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

國家醫(yī)保局在回復(fù)提案時透露，正在研究推進(jìn)醫(yī)保待遇清單管理的思路，擬通過確定基本保障內(nèi)涵、厘清待遇支付邊界、明確政策調(diào)整權(quán)限、規(guī)范決策制定流程，提出基本制度、基本政策、基金支付范圍，指導(dǎo)地方進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一制度框架和政策設(shè)置，促進(jìn)制度長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。

廖藏宜表示，建立醫(yī)保待遇清單的好處在于界定了政府醫(yī)療保障的責(zé)任邊界，一方面要保不足，另一方面也不能過度福利化，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的“保基本”責(zé)任，保障水平是公平和適度的，糾正過度保障和保障不足等問題。

同時，也有利于實現(xiàn)全國醫(yī)療保障體系的政策一體化，推動國家自上而下的決策科學(xué)化和管理規(guī)范化，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的均等化。有利于籌資和支付政策保持跟經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，實現(xiàn)我國醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

第一財經(jīng)還從知情人士處了解到，出臺醫(yī)保待遇清單的目的之一是防止地方相互攀比。現(xiàn)在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)會將提高醫(yī)保報銷待遇來作為政績或是吸引人才之舉，引發(fā)周邊地區(qū)的不滿。在征求意見時，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)認(rèn)為通過自有財力來提高醫(yī)保待遇不應(yīng)該被限制。由此可見，國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)如何進(jìn)行協(xié)調(diào)是醫(yī)保待遇清單制定過程中的一個必須要認(rèn)真權(quán)衡的問題。

作者：郭晉暉

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