異地騙保風險明顯 醫保基金安全如何保障？

將15263元的住院費用偽造為105263元，2019年，某單位經辦人趙某伙同參保人付某，向當地醫保經辦機構提交了1份在北京的住院費用進行手工報銷。但由于手術費用明顯高于正常數額，審核人員在確認后將線索移交至當地公安機關。趙某及付某最終以詐騙罪被當地警方刑拘。

在異地報銷快速推進的同時，類似的騙保案例也屢屢發生。10月8日，公安部召開新聞發布會介紹，今年4月，公安部會同國家醫保局、國家衛健委等部門聯合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動。截至9月底，共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫保基金案件1246起，追繳醫保基金2.3億元，聯合醫保部門關停處置醫藥機構277家。

異地騙保風險明顯

近年來，隨著國家醫療保障體系的健全完善，醫保的覆蓋面已達95%，覆蓋13.61億人，基金規模達3.1萬億元，風險點也隨之增加，詐騙醫療保障基金違法犯罪高發多發。

其中，由于不同地區間醫療保障基金尚未完全打通，異地騙保問題頻頻發生。除了個別參保人通過購買假發票“無中生有”，或篡改異地就診明細“以少報多”，以地方衛生院為單位的騙保案例也曾浮出水面。

如江蘇一家衛生院院長李某授意該院幾名醫生和財務工作人員，在幾年內為42名上海市醫保參保人員開具虛假住院單據，參保人員則利用這些票據，向上海多家醫保機構騙取報銷醫療費100多萬元。

在這家衛生院里，騙保成為一套流水線：參保人到財務室繳納2000元的開票費，憑借開票單據讓醫生開具假病歷給參保人，再以假病歷到異地騙取高額保費。

不難發現，異地騙保大多來源于手工報銷。在異地就醫醫保直接結算出現之前，異地就醫醫保結算流程較為繁瑣，需要憑借收費單據等回醫保參保地報銷，報銷時間較長，也給了犯罪分子可乘之機。

值得一提的是，為便利群眾就近就醫，2016年的《政府工作報告》中明確提出，加快推進基本醫保全國聯網和異地結算。隨著該項工作的不斷推進，截至2020年12月底，全國住院費用跨省直接結算定點醫療機構數量為44413家，國家平臺備案771萬人，累計結算724.83萬人次，2020年當年結算300.23萬人次，基金支付438.73億元。

在醫保異地結算的背景下，異地騙保的情況有明顯下降，但目前，醫保異地結算尚未完全覆蓋，如普通門診費用跨省直接結算尚在京津冀、長三角和西南五省(區、市)等12個省份進行試點。

“跨省騙保本身和詐騙沒有什么本質的區別，就是通過保險和異地的形式進行詐騙。如果是情節輕微的保險詐騙，情節不是很惡劣，那涉及的主要法律問題就是退還詐騙費用和罰款。按照社會保險法，在退費之后，有可能會被列入相關的黑名單，進行相應的信用懲處。”浙江曉德律師事務所主任陳文明告訴北京商報記者。

記者了解到，《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的行為，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。根據全國人大常委會關于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

“騙保”套路百出

除了異地騙保，騙保還有多樣套路。記者注意到，今年以來，國家醫保局先后曝光五期共計49件醫療機構欺詐騙保案，主要包括捆綁收費、掛床住院、過度檢查、超范圍治療、偽造醫療文書等違規結算醫保基金。

“診斷是假的、病人是演的、病房是空的”，2020年底，安徽省太和縣多家醫療機構涉嫌騙保問題被曝光。中介包車招徠老人送往醫院“免費住院”，醫院則通過替換藥品、虛開理療項目和次數以及掛床住院、虛假手術等多種方式獲取非法利益。

據徹查，太和縣50家醫療機構不同程度存在違規違法使用醫保基金問題，涉及醫保基金5795.1萬元。其中，太和縣第五人民醫院等11家醫院存在嚴重欺詐騙保問題，涉及醫保基金1387.3萬元，相關人員被嚴肅處理。

此外，由于醫保回收藥品的收購價格和轉賣價格之間存在較大獲利空間，一些不法分子在利益驅使下，采取多種手法，從事非法經營醫保回收藥品犯罪活動。

如江蘇鎮江日前破獲的“12·01”跨省詐騙醫保基金案，是另一起醫保詐騙大案。有關部門在常態巡查中發現，上家通過微信群告知中介需要何種藥品，再由下線的數十個開藥人持醫保卡前往不同醫院掛號開藥的情況較為普遍。由此展開偵查，一個涉及蘇、皖、魯、豫等11省市的黑色騙保產業鏈浮出水面。

在這個鏈條中，中間商將收到的藥品重新打包，發往全國各地的149家藥店，結算則選用無卡存款的方式，有時候一天就有逾萬元的利潤。

騙保犯罪頻發，醫保基金安全如何保障?更多利用信息手段快速發現問題或許是破局之道。

公安部在發布會上表示，公安機關與醫保部門正研究推進信息系統對接，規范數據管理與應用，構建實時分析預警監測模型，及時發現詐騙醫保基金違法犯罪線索，及時組織核查打擊，努力實現“打早打小、露頭就打”，最大限度減少醫保基金損失。同時，梳理案件偵辦過程中發現的監管漏洞，推動相關部門落實整改措施、完善規章制度，從源頭上減少犯罪的發生。

(北京商報記者 陶鳳 王晨婷)

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